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脑出血

2018年01月20日 23:25 作者: 点击:[]

脑出血(intracerebral hemorrhae,ICH,或为cerebral hemorrhage)是指原发性非外伤性脑实质内出血。通常按ICH出血的部位、稳定与否及病因等分为不同类型脑出血。

脑出血可由多种原因引起。常见的病因是因长期动脉硬化高血压引起某一硬化的动脉破裂所致,少见的有先天性动脉瘤、老年性梭性动脉瘤、脑血管畸形、酶菌性动脉瘤、血液病、胶原病、脑梗塞后、抗凝或溶栓治疗、脑动脉炎,血管炎等原因引起脑内动脉、静脉或毛细血管破裂出血。临床上以内囊区小动脉出血最为常见。出血性血肿(或血块)可割裂、压迫附近脑组织,破坏或影响它们的正常功能(运动、感觉、记忆、语言、精神活动等)而出现偏瘫、偏身麻木、讲话不清等症状;出血量大时引起颅内压升高、脑组织移位元甚至脑疝。

脑出血为常见病,55岁以上的老年人发病率高,男性比女性高,其表现起病急、发展快,早期出现偏瘫、意识障碍等。病残率、死亡率均较高,是引起人类死亡的主要疾病之一。

1 脑出血的病因

脑出血可由多种原因引起。常见的病因是因长期动脉硬化高血压引起某一硬化的动脉破裂所致,少见的有先天性动脉瘤、老年性梭性动脉瘤、脑血管畸形、酶菌性动脉瘤、血液病、胶原病、脑梗塞后、抗凝或溶栓治疗、脑动脉炎,血管炎等原因引起脑内动脉、静脉或毛细血管破裂出血。临床上以内囊区小动脉出血最为常见。

2 脑出血的病理改变

出血性血肿(或血块)可割裂、压迫附近脑组织,破坏或影响它们的正常功能(运动、感觉、记忆、语言、精神活动等)而出现偏瘫、偏身麻木、讲话不清等症状;出血量大时引起颅内压升高、脑组织移位元甚至脑疝。

3 脑出血的诊断

3.1 诊断要点

1.中老年患者,特别是有高血压患者在活动中或情绪激动时急性起病。

2.迅速出现头痛呕吐或意识障碍,并伴有局灶性神经功能缺损症状和体征者。

3.头颅CT见出血改变。

3.2 病史及症状

多数有高血压病史,中老年人多见,寒冷季节发病较多。大多在活动状态时起病,突发剧烈头痛伴呕吐,多有意识障碍,发病时血压较高,神经系统局灶症候与出血的部位和出血量有关。病史询问应注意对上述病史的了解。

3.3 体检发现

1.有程度不同的意识障碍,早期多血压显著升高,重症者脉洪缓慢,呼吸深缓,常伴中枢性高热,病情恶化时呈现中枢性呼吸、循环衰竭。瞳孔形状不规则、双侧缩小或散大、双侧大小不等,光反应迟钝或消失。脑膜刺激征阳性。眼底可见视网膜动脉硬化和视网膜出血,偶有视乳头水肿。可有上消化道出血,心律不齐、肺水肿等。

2.局限性定位体征:

①壳核型出血主要有三偏征(偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍),双眼同向凝视,左侧半球可有失语;

②丘脑型可有偏瘫,偏身感觉障碍,双眼垂直性注视麻痹和会聚不能,瞳孔缩小;

③脑叶型意识障碍轻,抽搐发作和脑膜刺激征多较明显,局灶体征因受损脑叶不同而异;

④桥脑型昏迷深瞳孔小、高热、呈去大脑性强直或四肢瘫(重型者),轻型者有交叉性麻痹和感觉障碍、眼球运动障碍(眼外肌麻痹、同向凝视麻痹、核间性眼肌麻痹);

⑤小脑型为眩晕、眼球震颤、共济失调(轻型),重型者昏迷,四肢松软等;

⑥脑室型者针尖样瞳孔、昏迷深、高热和去大脑性强直。

3.4 辅助检查

1.颅脑CT可显示出血部位、范围、出血量,血液是否进入脑室系统,出血周围水肿及中线移位情况;

2.腰穿检查:脑脊液压力高,均匀血性脑脊液;

3.急性期可出现 一过性的周围血白细胞增高,血糖及血尿素氮增高,轻度蛋白尿和糖尿。

4.心电图可出现高血压心脏病相应异常改变。

4 需要与脑出血鉴别的疾病

有意识障碍者,应与可引起昏迷的全身疾病鉴别;有神经系统定位体征者,应与其他颅内占位病变、脑膜脑炎、闭合性脑外伤鉴别;还应与脑梗塞、蛛网膜下腔出血等脑血管病鉴别。

5 脑出血的治疗方案

5.1 治疗原则

脑出血的治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症,以挽救生命,降低死亡率、残疾率和减少复发。

5.2 一般支持治疗

保持安静,卧床休息,维持生命体征稳定和水电解质平衡,防治感染。

过度烦躁者酌情用镇静剂。

保持呼吸道通畅,避免不必要搬动,严密观察意识、瞳孔及生命体征变化。吸氧及头部局部物理降温。

5.3 控制血压

脑出血患者血压的控制尚无统一标准,应视患者的年龄、有无高血压史、有无颅内压增高、出血原因以及发病时间等因素而定。一般可选用钙离子拮抗剂如:受体阻断药或ACEI类。

1.脑出血患者不要急于降血压,降低血压应首先以脱水降颅压治疗为主,再根据血压情况决定是否进行降血压治疗,即使降压,也需避免使用强降压药,防止血压下降过快引起脑低灌注。

(1)血压≥200/110mmHg时,应平稳降血压治疗,使血压维持在略高于发病前水平。

(2)收缩压在180~200mmHg或舒张压100~110mmHg之间时,暂时不必降血压治疗,先脱水降颅压,严密观察血压情况,必要时再用抗高血压药。

(3)收缩压<180mmHg或舒张压<105mmHg,暂不使用降压药。

2.血压过低者(收缩压<90mmHg)应及时补充血容量,适当升压药治疗,以维持足够的脑灌注。

3.如急性期血压骤降则提示病情危重,应及时给予多巴胺、间羟胺等。

5.4 控制脑水肿,降低颅内压

脑出血后脑水肿是影响脑出血死亡率及神经功能恢复的主要因素。脑出血3~5天,脑水肿达到高峰。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。

可选20%甘露醇125~250ml.于30~60分钟内快速静脉滴注,每4~6小时根据需要可以重复给药1次,时间不宜过长,一般5~7天。

可同时交替使用呋塞米20~40mg,静脉注射。

使用脱水药过程中注意监测肾功能和水电解质平衡。

5.5 止血药物

止血药如氨甲苯酸等对高血压动脉硬化性出血的作用不大,一般不用。

如有凝血功能障碍,例如肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和,50mg鱼精蛋白以葡萄糖溶液或0.9%氯化钠注射液稀释,缓慢滴注,速度不超过50mg/10min;华法林治疗并发的脑出血可用维生素K1拮抗,时间不超过1周。

具体药物用法参见血液系统疾病章节。

5.6 防治并发症

5.6.1 感染

可根据痰培养、尿培养及药物敏感实验结果选用抗菌药物。

5.6.2 应激性溃疡

对重症或高龄患者应口服或静脉应用预防性抗酸药或抗溃疡病药物,如雷尼替丁150mg,一日2次;法莫替丁20mg,一日2次;奥美拉唑20mg,一日2次。出血则应按上消化道出血的常规进行处理。

5.6.3 抗利尿激素分泌异常综合征

应限制水摄入量在一日800~1000ml,补钠一日9~12g。低钠血症宜缓慢纠正,否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症。

5.6.4 脑耗盐综合征

脑耗盐综合征系因心钠素分泌过高所致的低钠血症,治疗时应输液补钠。

5.6.5 癫痫发作

有癫痫频繁发作者,地西泮10~20mg静脉缓慢推注或苯妥英钠15~20mg/kg缓慢静脉注射来控制发作,或采用卡马西平等一线抗癫痫药处理。

5.6.6 中枢性高热

大多采用物理降温。

5.6.7 下肢深静脉血栓形成或肺栓塞

应给予肝素100mg加入0.9%生理盐水或5%葡萄糖500ml,静脉滴注,速度维持在10~20滴,分内,一日1次,疗程7~14天;低分子量肝素4000~5000IU,皮下注射,一日2次,疗程7~14天。在肝素或低分子量肝素抗凝基础上,可根据情况继续口服华法林抗凝治疗。

使用抗凝剂应密切监测凝血功能,根据患者具体情况调整剂量。

5.6.8 上消化道出血

上消化道出血者适当选用止血剂,立止血10μ1次/d,也可用冰盐水100ml加正肾上腺素8mg鼻饲,甲氰咪呱200mg静推,3-4次/d或洛赛克针40mg静推1-2次/d;

5.7 其他治疗

定位明确者,可经颅骨钻孔行脑内血肿穿刺抽吸术(壳核出血),行侧脑室前角穿刺引流术(丘脑型破入脑室者、小脑出血);壳核型、脑叶型、小脑型,可在脑疝前期或早期行开颅手术清除血肿;急性期可用辅酶Q10、脑复新、脑活素等脑细胞活化剂。

5.8 恢复期的治疗

恢复期可配合中药和针刺疗法,加强肢体功能锻炼,语言训练,控制血压治疗。

5.9 注意事项

1.低钠血症宜缓慢纠正,否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症。

2.脑出血所致病性发作一般不需长期治疗。

3.必要时手术治疗,以尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命;其次是尽可能减少血肿对周围脑组织的压迫,降低致残率。


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